腹泻(参考内科学)
小儿巨细胞病毒感染10例诊断和治疗分析
2021-02-14 11:00:20
3例免疫功能正常的患儿用更昔洛韦治愈，治疗过程中未发现副作用。除更昔洛韦和静脉注射免疫球蛋白外，4例轻度免疫功能障碍患儿治愈，随访半年无异常。3例免疫功能严重异常的患儿均有全身播散性感染，其中1例家属放弃治疗，2例治疗无效死亡。
更昔洛韦是一种新型广谱抗DNA病毒药物，其对CMV的抑制作用是目前发现的最活跃的抗病毒药物之一[3]。其作用的主要机制是脱氧鸟苷激酶在CMV感染细胞中转化为单磷酸，然后通过鸟苷激酶和磷酸甘油酸转化为活性形式的更昔洛韦三磷酸，从而竞争性抑制脱氧鸟苷三磷酸与CMV病毒DNA聚合酶的结合，抑制病毒DNA合成，阻止DNA链延伸，这种作用通过更昔洛韦三磷酸在CMV感染细胞中的积累而增强。更昔洛韦对正常细胞DNA的作用非常弱，因此具有很高的选择性和很强的抗CMV活性[4，5]。
3.巨细胞病毒感染的治疗文献报道，巨细胞病毒感染病原体的治疗仅限于感染活跃的有症状儿童[2]。本文治疗经验如下：对于免疫功能正常者：(1)无症状者，不要用药，密切观察；或者使用更昔洛韦14d几天。(2)轻度至中度症状的患者给予更昔洛韦治疗14 ~ 28天，或给予免疫调节剂治疗。更昔洛韦联合免疫调节剂治疗免疫功能异常的重症CMV感染。
2.巨细胞病毒感染的转归本文中，在免疫功能正常的情况下，巨细胞病毒感染的治疗效果良好，3例死亡儿童免疫功能明显异常。免疫功能异常的儿童可发展为全身性感染，表现为高热、淋巴结肿大、肝炎、脑炎、肠胃炎、血液白细胞减少等。病情重，进展快，死亡率高。
患儿有黄疸、肝脾肿大、贫血和肝功能异常，但缺乏常见细菌、支原体、结核、肝炎、传染性单核细胞增多症、白血病等病原体的基础和治疗反应，应考虑巨细胞病毒感染的可能性，并积极检查血清特异性抗体CMV和病原体检查。
提示急性疾病患者易误诊为肺炎‘细菌性肺炎’、肺炎‘支原体肺炎’和传染性单核细胞增多症；慢性病容易误诊为肺结核、白血病。因此，笔者认为，提高对CMV感染的认识是确诊的前提。对于呼吸系统症状，有
1.巨细胞病毒感染的诊断巨细胞病毒感染的诊断取决于临床实践、病毒分离和血清抗体检测。文献报道病毒分离可靠，免疫标记法可缩短检测时间。血清抗巨细胞病毒IgM阳性是原发性感染或活动性感染的标志；抗巨细胞病毒IgG阳性是原发性感染的可靠指标。双血清抗体滴度4倍是活动性感染的标志，但6个月以下的婴儿应注意排除胎儿抗体[1]。
巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒(CMV)引起的。巨细胞病毒是新生儿、婴儿和免疫功能低下人群中常见的病毒感染病原体之一。CMV常累及多个器官，主要累及肺、肝、腮腺、肾、脑、胃肠道等。在获得性巨细胞病毒感染中，肺和肝是常见的损伤部位。
三.讨论
8.用更昔洛韦5 ~ 7.5 mg/(kg？d)
，8h1次，静滴14天，治疗3～5d，体温正常，继续治疗10d后肺部阴影消失，临床症状消失，随访半年无复发。7例免疫功能异常患儿，静脉应用更昔洛韦5～7.5mg/（kg?d），间隔12h，疗程3～4周，并加用免疫调节剂，于疗程的第1、2和7天静脉给予丙种球蛋白400mg/kg，第14和21天给予200mg/kg治疗，其中4例临床症状消失，肝脾恢复正常，肺部阴影消失。l例合并有脑炎，患儿家属放弃治疗后死亡，1例出现重度溶血性贫血" 溶血性贫血，肝功能损害严重，1例出现全身播散性CMV感染累及心、肺、脑、肝、胃肠等器官，经治疗无效而死亡。7、确诊前的误诊情况 2例先后误诊为肺炎" 支原体肺炎、结核；2例先后误诊为肺炎" 细菌性肺炎、血症" 败血症；3例误诊为传染性单核细胞增多症；2例先后误诊为黄疸型肝炎、白血病；1例误诊为溶血性贫血" 溶血性贫血。本文确诊依据为：（1）根据痰液及细菌性血培养、血支原体抗体、血菌体抗原检测和治疗反应等，除外细菌性，支原体性等原因的肺炎以及血症" 败血症。（2）根据抗人球蛋白试验、PPD试验、血结核抗体、肝炎病毒抗原检测、EB病毒抗体及骨髓细胞形态学检查排除溶血性贫血" 溶血性贫血、结核、黄疸型肝炎、传染性单核细胞增多症、白血病。（3）通过血CMV抗体检测、唾液分离出CMV以及尿脱落细胞检查支持CMV感染。
6、血清学检查 抗CMV IgM阳性10例，2例双份血清抗CMV IgG≥4倍。
5、病原学检查 10例中有6例尿脱落细胞检查发现特异性的巨细胞及核内包涵体。2例在省级医院从唾液中分离出CMV。
4、X线胸片表现 3例为双肺纹理增粗、增多，交织成网状，肺部透亮度增强，可见散在小斑点状影。2例为右上叶大片浸润影，1例为右上肺不张，左肺气肿。
3、实验室检查 外周血白细胞总数正常、降低或升高，范围为（2.8～15.2）×10 9 /L，异型淋巴细胞≥10%，血红蛋白在58～120g/L之间。肝功能检查异常10例，AST范围为（48～280）U/L，ALT范围为（50～185）U/L，TBIL范围为（34～260.7）μmol/L，DBIL范围为（8～129.6）μmol/L。
2、 临床表现 10例患儿病史均在15～27天，从发病到确诊时间为20～35天。症状为发热、咳嗽、气喘、腹泻。皮疹、黄疸、贫血。肺部查体4例正常，6例闻及干性罗音和（或）湿罗音。腹部查体8例肝脏肿大，3例脾脏肿大。淋巴结检查2例颈部淋巴结肿大。
1 、免疫功能检查 3例正常；2例体液免疫功能异常；4例细胞免疫功能异常；1例体液和细胞免疫功能均异常。
二、结果
2 、方法 回顾性分析10例患儿的临床表现、实验室检查、影像学改变、免疫状态、诊断治疗方法和转归。
1 、一般资料 2000年3月～2003年10月在我院确诊的10例获得性CMV感染患儿，其中男4例，女6例，年龄4个月～2岁。
一、 资料与方法
