银屑病病例怎么做
2025-07-21
银屑病，俗称牛皮癣，是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病，其病例记录需要详细描述患者的病史、临床表现、诊断依据及治疗方案。以下是银屑病病例的富文本格式输出示例：
一、患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：办公室职员
主诉：全身多处红斑、鳞屑伴瘙痒3年，加重1个月。
二、病史
现病史：患者3年前无明显诱因出现头皮、肘部、膝部红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒。曾自行外用激素药膏，症状可缓解但易复发。1个月前因工作压力大，皮损增多，累及躯干、四肢。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
家族史：父亲有银屑病史。
个人史：无吸烟、饮酒史。
三、体格检查
一般情况：生命体征平稳，系统检查未见异常。
皮肤科检查：头皮、肘部、膝部、躯干、四肢可见大小不等的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血（Auspitz征阳性）。
四、辅助检查
皮肤病理检查：表皮增生，角化不全，Munro微脓肿形成，真皮乳头毛细血管扩张。
实验室检查：血常规、肝肾功能正常。
五、诊断
初步诊断：寻常型银屑病（中度）。
六、治疗方案
外用药物
糖皮质激素药膏（如卤米松乳膏）每日1次。
维生素D3衍生物（如卡泊三醇软膏）每日1次。
光疗：窄谱UVB光疗，每周3次。
系统治疗：阿维A胶囊10mg每日1次（注意监测血脂及肝功能）。
健康教育：避免搔抓、热水烫洗，保持心情舒畅，定期复诊。
七、随访计划
2周后复诊评估疗效。
1个月后复查肝肾功能、血脂。
注：银屑病为慢性疾病，需长期管理，治疗方案应根据病情调整。
