皮肤病病历怎么写
2025-07-24
皮肤病病历书写模板
一、基本信息
姓名：患者全名
性别：男/女
年龄：具体年龄
职业：患者职业
联系方式：电话/地址
二、主诉
患者自述的主要症状及持续时间（如：皮肤瘙痒、红肿、脱屑等，持续X天/周/月）。
三、现病史
症状的起始时间、发展过程、加重或缓解因素。
是否接受过治疗（药物、物理治疗等）及效果。
伴随症状（如发热、乏力等）。
四、既往史
既往皮肤病病史。
其他系统疾病史（如糖尿病、高血压等）。
药物过敏史。
五、个人史
生活习惯（如吸烟、饮酒）。
职业暴露（如化学品接触）。
宠物接触史。
六、家族史
家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。
七、体格检查
皮肤检查：皮损部位、大小、形态、颜色、边界、表面特征（如鳞屑、水疱等）。
全身检查：必要时记录体温、血压等。
八、初步诊断
根据病史和体格检查提出的初步诊断。
九、处理意见
治疗方案：药物治疗（内服、外用）、物理治疗等。
实验室检查：如皮肤活检、过敏原检测等。
随访计划：复诊时间、注意事项。
十、医生签名
医生全名及签名。
日期。
注：病历书写应客观、准确、完整，字迹清晰，避免涂改。
