本地医保患者就诊指南

　　一、住院

　　根据医保相关制度规定，住院治疗应当明确治疗方向和目的，确属住院治疗必要范畴，按照住院治疗报销原则核算报销比例及报销金额。

　　参保患者办理住院需携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往住院病历以及医生开具的入院证办理入院手续。

　　住院体检、只检查不治疗、只开药不治疗不检查，均属不符合入院指征，需要患者自付治疗费用，医保不予支付。住院前明确治疗方向或手术治疗方向，完成术前检查后，患者自身原因拒绝住院治疗，医保不予支付住院费用。

　　医保制度明确为非医保支付的项目，须由患者全额自付。

　　冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。

　　（一）太原市城镇职工医保患者

　　办理入院须先经医保科审核：是否分级诊疗病种、是否已经办理分级诊疗转诊、是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的分级诊疗转诊手续、急诊押金条、意外伤害公安交警出具的事故认定书等资料。

　　特别说明：

　　1、太原市的清徐县、娄烦县、古交市、阳曲县等四县市患者到我院就诊，必须提供分级诊疗转诊手续资料，未办理转诊手续的患者，住院报销比例下降20%。

　　2、太原市城镇职工医保患者因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

　　3、太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保职工住院治疗，确诊为恶性肿瘤以及住院治疗恶性肿瘤疾病，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

　　4、太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保职工住院治疗，因急危重症疾病由急诊转住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

　　（二）太原市城镇居民医保患者

　　办理入院须先经医保科审核：是否分级诊疗病种、是否已经办理分级诊疗转诊、是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的分级诊疗转诊手续、急诊押金条、意外伤害公安交警出具的事故认定书等资料。

　　特别说明：

　　1、太原市的清徐县、娄烦县、古交市、阳曲县等四县市患者到我院就诊，必须提供分级诊疗转诊手续资料，未办理转诊手续的患者，住院报销比例下降20%。

　　2、太原市城镇居民医保患者因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

　　3、太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保居民住院治疗，确诊为恶性肿瘤以及住院治疗恶性肿瘤疾病，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

　　4、太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保居民住院治疗，因急危重症疾病由急诊转住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

　　5、太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）18岁以下参保居民以及参保大学生住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

　　6、太原市参保居民（建档立卡贫困户、特殊照顾人员、困难帮扶人员）住院治疗住院流程同太原市城镇居民医保患者，住院费用报销比例按照相关规定核算。

　　（三）太原市离休干部保障患者

　　办理入院须先经医保科审核：是否离休待遇享受资格、是否意外伤害导致伤病、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、离休干部保障手册、既往病历资料的同时，提供已办理的急诊押金条、意外伤害公安交警出具的事故认定书等资料。

　　特别说明：

　　1、离休干部因相关政策制定明确，部分乙类以及丙类项目、药品须患者按照政策明确比例自付。

　　2、离休干部住院不受分级诊疗政策限制，不需要开具分级诊疗转诊手续。

　　（四）省直属单位职工医保患者

　　办理入院须先经医保科审核：是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的急诊押金条、意外伤害公安交警出具的事故认定书等资料。

　　特别说明：

　　因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

　　二、门诊

　　（一）省直属单位职工、太原市城镇职工、太原市城乡居民参保患者门诊就诊可使用社保卡个人账户金额支付门诊就诊相关费用，其中太原市城乡居民参保患者个人账户金额须在指定医院方可使用。

　　（二）省直属单位参保职工、太原市城镇职工、城乡居民参保患者，申办并获得门诊慢病、大病、特药待遇，须在指定医院进行门诊统筹报销，享受治疗费用报销待遇，须符合医保制度限定范畴和比例。超限定范畴及比例，医保不予支付。

　　（三）申办门诊慢病、大病、特药，请在接诊医生、主诊医生明确诊断后，携带既往治疗病历到医院六病区一楼5号窗口咨询申办相关事宜。

　　（四）按照现行医保制度规定，目前我省仅门诊慢病、大病、特药待遇以及居民两病待遇可享受门诊统筹报销政策，普通门诊须由患者个人账户或现金支付。

　　（五）离休干部门诊就诊费用按照现行规定到医保中心报销，须妥善保管门诊缴费单据，并在《医保手册》上完整记录门诊治疗记录。

　　（六）所有类型参保患者门诊取药均不得超过医保规定限定量。离休干部、门诊慢病、大病、特药患者取药最大量不得超过一个月量。不得同一时间重复取药。

　　（七）享受离休干部待遇、门诊慢病、大病、特药待遇患者，就诊和交费均须同时出示社保卡及《医保手册》，须经医保科（南北院区医保审核窗口）审核后交费。

　　（八）由家属代开药、开检查申请单，须到医保科进行登记备查。冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。