宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　为建立健全多层次的社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）精神，制定本办法。

　　一、基本原则

　　（一）坚持广覆盖原则，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围外的城镇居民纳入保障范围。

　　（二）坚持基本保障原则，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和保障水平，重点保障城镇居民的住院和规定病种门诊医疗需求，逐步提高保障待遇水平。

　　（三）坚持多方筹资原则，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制。鼓励用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

　　（四）坚持属地管理原则，实行市、区分级管理，以区为主组织实施。在市区范围内实行保障对象、筹资标准、待遇水平、支付结算办法四统一。

　　二、范围对象

　　（五）本办法适用于鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、北仑区和大榭开发区、宁波国家高新区、宁波保税区、东钱湖旅游度假区（以下简称市区）。

　　（六）市区范围内下列人员应按本办法参加城镇居民基本医疗保险：

　　1.市区非农户籍人口中，男60周岁（含）、女50周岁（含）以上，未参加市区城镇职工基本医疗保险（含职工住院医疗保险，下同）的老年居民（以下简称老年居民）；

　　2.市区非农户籍人口中，18周岁以上，男60周岁、女50周岁以下，未参加市区城镇职工基本医疗保险的非从业人员（以下简称非从业人员）；

　　3.市区非农户籍人口中，婴幼儿及18周岁（含）以下未入学的其他未成年人（以下简称未成年人）；

　　4.市区范围内各类全日制高等院校、中等专业学校、技工学校、普通中学（含职业高中）、普通小学、特殊教育学校在册就读的学生（以下简称学生）。

　　上述对象中已参加新型农村合作医疗的，本办法实施后可由个人选择按本办法参加城镇居民基本医疗保险。

　　本办法所称的各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校。

　　三、基金的筹集与管理

　　（七）城镇居民基本医疗保险费（以下简称医疗保险费）采取个人缴纳与财政补助相结合的办法筹集，所筹集的资金纳入城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）。基金由下列项目构成：

　　1.个人缴纳资金；

　　2.财政补助资金；

　　3.利息收入；

　　4.公民、法人或其他组织的捐赠；

　　5.依法应当纳入基金的其他资金。

　　（八）个人缴费与财政补助对象及标准。老年居民和非从业人员的缴费标准为每人每年450元，其中老年居民个人缴纳250元，财政补助200元；非从业人员个人缴纳350元，财政补助100元。未成年人和学生的缴费标准为每人每年100元，其中个人缴纳50元，财政补助50元。

　　市区非农户籍的下列参保对象，其个人应缴纳的医疗保险费全额由财政补助：

　　1.享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象；

　　2.持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及以上的残疾人；

　　3.持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员；

　　4.持有《宁波市城区社会扶助证》的人员。

　　（九）老年居民、非从业人员和未成年人的医疗保险费，按户籍所在地由各区负责筹集；中小学学生的医疗保险费按学校所在地由各区负责筹集；高等院校、中等专业学校、技工学校学生的医疗保险费由市级负责筹集。

　　（十）医疗保险费由市级和各区城镇职工医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责收缴，实行收支两条线管理。基金纳入财政专户，专款专用，并按社会保险基金财务会计制度的有关规定进行管理。

　　（十一）基金以市级和各区为单位独立核算，基金不足支付时由财政负责解决。

　　海曙、江东、江北区的城镇居民医疗保险缴费补助，由市、区两级财政按5：5的比例分担；鄞州、镇海、北仑区的城镇居民医疗保险缴费补助，由市、区两级财政按3：7的比例分担。按上述比例补助后，年度末基金出现缺口的，在城镇居民参保率低于60%时，缺口部分全额由区财政弥补，参保率达到60%后，缺口部分由市财政按下列比例给予补助，其余由区财政负责弥补：

　　1．参保率高于60%、低于70%的，海曙、江东、江北区的基金缺口由市财政补助40%，鄞州、镇海、北仑区的基金缺口由市财政补助20%；

　　2．参保率高于70%、低于80%的，海曙、江东、江北区的基金缺口由市财政补助45%，鄞州、镇海、北仑区的基金缺口由市财政补助25%；

　　3．参保率高于80%的，海曙、江东、江北区的基金缺口由市财政补助50%，鄞州、镇海、北仑区的基金缺口由市财政补助30%。

　　大榭开发区、宁波国家高新区、东钱湖旅游度假区的城镇居民医疗保险缴费补助与基金缺口，由区财政承担。

　　市级管理的高等院校、中等专业学校、技工学校学生医疗保险基金出现缺口时，由市财政负责弥补；出现结余的，可以用于对各区城镇居民基本医疗保险基金的补助。

　　四、医疗保险待遇

　　（十二）参保人员的基本医疗保险待遇包括住院（含急诊留观、家庭病床，下同）治疗待遇和特殊病种规定治疗项目的治疗（含门诊和住院治疗，下同）待遇。

　　特殊病种的规定治疗项目为：

　　1.恶性肿瘤化疗、放疗；

　　2.重症尿毒症透析治疗；

　　3.器官、组织移植后抗排异治疗；

　　4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；

　　5.系统性红斑狼疮治疗；

　　6.再生障碍性贫血治疗。

　　（十三）参保人员住院治疗发生的符合基金支付范围的医疗费，按城镇居民基本医疗保险年度累计计算，医疗费在基金起付标准（含）以下部分由个人自负；起付标准以上部分由基金与个人共同承担；年度累计医疗费超过10万元的，超过部分基金不再支付。

　　（十四）起付标准按医疗机构的级别分别设定为：社区卫生服务中心及其他一级医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。参保人员在一个年度内多次住院治疗的，起付标准按就医的最高级别医疗机构的起付标准计算一次。年度内首次住院（不包括转院治疗、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（含）的，起付标准减半支付；以后再住院的，按就医的医疗机构起付标准与已减半支付额的差额计算。

　　（十五）参保人员住院医疗费年度累计在起付标准以上10万元（含）以下部分，由基金与个人按下列比例支付：

　　1.老年居民与非从业人员

　　（1）起付标准至1万元（含）以下的，基金支付55％，个人承担45%；

　　（2）1万元以上2万元（含）以下的，基金支付60％，个人承担40%；

　　（3）2万元以上4万元（含）以下的，基金支付65％，个人承担35%；

　　（4）4万元以上10万元（含）以下的，基金支付70％，个人承担30%。

　　2.未成年人与学生

　　（1）起付标准至1万元（含）以下的，基金支付70％，个人承担30％；

　　（2）1万元以上2万元（含）以下的，基金支付75％，个人承担25％；

　　（3）2万元以上4万元（含）以下的，基金支付80％，个人承担20％；

　　（4）4万元以上10万元（含）以下的，基金支付85％，个人承担15％。

　　（十六）参保人员进行特殊病种规定治疗项目治疗所发生的医疗费，基金在支付时不设定起付标准。符合基金支付范围的医疗费年度累计在10万元（含）以下部分，由基金和个人共同承担；年度累计超过10万元的，超过部分基金不再支付。

　　医疗费年度累计在10万元（含）以下部分，由基金与个人按下列比例支付：

　　1.老年居民与非从业人员：基金支付65％，个人承担35%；

　　2.未成年人与学生：基金支付80％，个人承担20％。

　　（十七）基金的支付范围按本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。下列医疗费不属于基金支付范围：

　　1.在城镇职工基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费；

　　2.未按规定就医发生的医疗费；

　　3.因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；

　　4.因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费；

　　5.出国、出境期间所发生的医疗费；

　　6.参保人员被暂停、停止享受医疗保险待遇期间发生的医疗费；

　　7.生育医疗费；

　　8.按规定不予支付的其他医疗费。

　　（十八）城镇居民基本医疗保险用药范围和医疗服务项目规定按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

　　参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按本办法第（十三）、（十四）、（十五）、（十六）的规定支付。

　　转外地就医发生的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付的费用后，其余部分由个人自付15％，再按本办法第（十三）、（十四）、（十五）、（十六）的规定支付。

　　因使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，计入年度医疗费累计，不计入住院起付标准累计。医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费累计及起付标准累计。

　　五、医疗管理和费用结算

　　（十九）市区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和特殊病种治疗指定医疗机构（以下统称定点医疗机构）由市劳动保障行政部门审核确认，并向社会公布。

　　市劳动保障行政部门应在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围内，将具有住院医疗条件或具有特殊病种治疗条件的医疗机构确认为定点医疗机构。参保人员应凭本人的城镇居民基本医疗保险就医凭证，在定点医疗机构范围内选择医疗机构就医。

　　（二十）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，个人负担部分由个人与定点医疗机构结算，应由基金支付部分由市级医保经办机构与定点医疗机构办理结算后，分别与各区医保经办机构结算。

　　（二十一）参保人员特殊病种核准、院外检查治疗、家庭病床设立、就医凭证管理、零星报销等就医管理，参照市区城镇职工基本医疗保险规定执行。

　　六、参保管理与业务经办

　　（二十二）参保人员按年度一次性办理参保缴费。市区城镇居民基本医疗保险年度自1月1日起至12月31日止。每年的10月1日至12月20日为办理参保缴费期。参保人员在按规定缴费后，在参保年度内享受相应的医疗保险待遇。

　　新生儿可在其出生的3个月内办理参保手续，并按年度缴费标准缴纳医疗保险费。在按规定缴费后，自缴费的次月起享受医疗保险待遇。

　　城镇居民在待遇享受期内因死亡、户籍迁往外地或参加其它社会医疗保险等原因不再享受城镇居民基本医疗保险待遇的，已缴纳的医疗保险费不予退还。

　　（二十三）市级医保经办机构负责城镇居民基本医疗保险的宣传培训、业务指导、基金监督、计算机系统管理、医疗费统一支付结算、定点医疗机构协议管理等工作，并负责办理高等院校、中等专业学校、技工学校学生参保登记、医疗保险费收缴、就医凭证发放、就医管理、审核稽查等业务。

　　各区医保经办机构负责辖区内老年居民、非从业人员、未成年人和中小学学生的医疗保险宣传发动、资格审核、医疗保险费收缴、就医凭证发放、就医管理、审核稽查等业务，并指导街道（乡镇）劳动保障救助服务机构和学校的具体经办业务。

　　街道（乡镇）劳动保障救助服务机构负责办理辖区内老年居民、非从业人员、未成年人的参保登记等业务。

　　市区范围内各类学校负责办理在册就读学生的参保登记等业务。

　　七、组织领导

　　（二十四）市政府成立城镇居民医疗保障制度建设领导小组，负责组织协调全市城镇居民基本医疗保险实施工作。各级政府要将城镇居民基本医疗保险的实施情况列入政府考核内容，落实医疗保险管理部门和医保经办机构的人员编制和工作经费，为城镇居民基本医疗保险制度的实施提供人员和经费保障。积极开展城镇居民基本医疗保险制度宣传发动工作，努力提高参保率。

　　（二十五）政府有关部门要按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险组织实施。

　　劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施、监督管理和相关协调工作。

　　财政部门负责安排城镇居民基本医疗保险补助资金，做好基金专户管理工作，保障城镇居民基本医疗保险实施所需要的工作经费。

　　卫生行政部门负责督促定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，为城镇居民提供良好的医疗服务。

　　教育行政部门负责做好各类学校学生参加医疗保险的组织发动工作，指导、督促各类学校落实学生参保缴费工作。

　　民政部门负责做好重点优抚对象、低保人员等参保后享受缴费补助的资格审核等相关工作。

　　残联组织负责做好二级及以上残疾人参保后享受缴费补助的资格审核等相关工作。

　　公安部门负责提供与城镇居民参保相关的户籍信息。

　　八、其它

　　（二十六）参保人员年度内被用人单位录用的，应按国家、省、市有关规定参加城镇职工基本医疗保险。参保人员在按本办法参加城镇居民基本医疗保险的同时又参加了城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的，不重复享受待遇。

　　已参加机关事业单位工作人员子女医疗统筹的人员，暂不按本办法参加城镇居民基本医疗保险。

　　属于医疗救助对象的参保人员，在按本办法享受城镇居民基本医疗保险待遇后，符合救助条件的，按《宁波市医疗救助办法》（市政府令第139号）规定享受医疗救助。

　　（二十七）参保人员、定点医疗机构、经办机构等在本办法实施中应当承担的法律责任，按照国家、省、市有关规定执行。

　　（二十八）城镇居民基本医疗保险的参保缴费办法、医疗费用结算办法及就医管理办法等相关配套政策由市劳动保障局会同有关部门另行制定。

　　（二十九）市人民政府可根据经济发展水平和基金的运行情况，适时调整城镇居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平。

　　（三十）本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

　　（三十一）本办法自2008年1月1日起试行。各县（市）可参照本办法，结合当地实际，研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法。