宁波市妇女儿童医院宁波市城镇职工基本医疗保险

　　1.何谓城镇职工医保年度

　　城镇职工医保年度指当年5月1日至次年4月30日止。

　　2.宁波市城镇职工基本医疗保险制度适用群体

　　宁波市城镇职工基本医疗保险制度适用于本市市区行政区域内城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户（统称用人单位）及其在职职工（含雇工）；按照国家、省、市有关规定办理退休（含退职）手续的人员；失业人员及城镇灵活就业人员。

　　3.参保人员就医管理办法

　　参保人员门诊就医时，应出示并使用本人的《宁波市城镇职工基本医疗保险证》、《宁波市城镇职工基本医疗保险卡》和医疗保险病历本（以下统称《医保证历本》）。参保人员在办理住院手续时，应将本人的《医保证历本》交定点医疗机构办理住院登记，并由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用《医保证历本》办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的24小时内，将本人的《医保证历本》交定点医疗机构补办住院登记。未按规定使用本人《医保证历本》办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。就医时做到人、证相符，不得冒名住院、挂牌住院。

　　4.医保个人帐户资金组成及用途

　　个人帐户资金由当年计入资金和历年结余资金组成。个人帐户当年计入资金在医保年度起始日（每年5月1日）一次性预计入，上年结佘的个人帐户资金同时转为历年结余资金。

　　个人帐户当年计入资金用于支付当年门(急)诊发生的符合规定的医疗费；个人帐户历年结余资金用于支付门（急）诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床）发生的应由个人自负、承担的医疗费。个人帐户当年计入资金和历年结余资金可以支付在定点零售药店按规定购药发生的费用，购药时，先使用个人帐户当年计入资金，再使用历年结余资金。单独参加住院医疗保险的人员不建立医疗保险个人账户。

　　5. 参保人员医疗保险待遇标准

　　门诊医疗待遇表：

　　人员分类

　　门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）

　　账户段

　　自负段

　　共负段

　　45周岁以下在职职工

　　当年帐户支付

　　暂定为1000元由个人自负

　　三级医院个人承担25%，其余由统筹基金支付

　　45周岁（含）以上在职职工

　　暂定为700元由个人自负

　　退休人员

　　暂定为400元由个人自负

　　住院医疗待遇表：

　　人员分类

　　住院医疗（年度内分为五段支付）

　　起付线以下

　　起付线至3.5万元

　　3.5万元-7万元

　　7万元以上

　　在职职工

　　由个人自负起付线：三级医院1000元；年度内首次住院费用低于2000元（不包括自费、自付部分）的，该次起付标准减半

　　个人承担20%，其余由统筹基金支付

　　个人承担15%，其余由统筹基金支付

　　个人承担5%，其余由大病救助金支付

　　退休人员

　　个人承担15%，其余由统筹基金支付

　　个人承担10%，其余由统筹基金支付

　　6. 医保药品和医疗服务项目使用规定

　　医疗保险用药执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》，分甲乙两类药品，部分药品根据疾病种类、疗程限制使用。使用 “甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；使用“乙类”药品所发生的费用，先由参保人员按5%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付后，再按基本医疗保险的规定支付；《药品目录》中带“△”限定在门诊使用的药品，参保人员住院期间因治疗需要，在无其它替代药品情况下可短期使用，但出院带药不列入基本医疗保险基金支付范围；参保人员使用目录外药品，或使用的目录内药品超出限定使用范围的，其费用全部由个人自费。参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，癌症、结核病、糖尿病、精神分裂症、病毒性肝炎、高血压病、冠心病不超过1个月量；住院出院需带治疗药品的，一般不超过15日量。

　　工伤保险、生育保险、二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹、离休干部配偶医疗统筹、机关工作人员子女医疗统筹、机关事业单位女职工生育医疗的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其中应由工伤保险基金和二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹基金支付的《药品目录》内药品，不设个人自付比例。

　　医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》实行甲、乙两类，部分服务项目设限定支付范围。参保人使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险的有关规定支付；使用“乙类”项目发生的费用，先由个人按规定比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。参保人员住院床位费按物价管理部门核定的收费标准执行，并实行限额支付。实际床位费低于基本医疗保险基金支付限额标准的，按实际床位费标准由基本医疗保险基金按规定支付；高于支付限额标准的，限额标准内部分由基本医疗保险基金按规定支付，超出部分由参保人员个人自费。基本医疗保险基金支付的限额标准为：三级医疗机构40元/天。参保人员住院治疗期间入住中心监护病房、层流病房治疗的，其发生的ICU、CCU病房床位费及治疗费，自入住该病房当日起累计至第14日内，按基本医疗保险规定支付；第15日起至第60日内，先由个人自付10％后，再按基本医疗保险规定支付；第61日及以上的，先由个人自付30％，再按基本医疗保险规定支付；参保人员住院治疗期间入住特殊防护病房的床位费，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定支付。参保人员使用一次性医用材料的支付标准及管理办法按《关于市区统筹范围基本医疗保险医用材料支付标准的通知》（甬劳社医〔2006〕85号）文件执行。

　　工伤保险、生育保险、离休干部配偶医疗统筹、机关工作人员子女医疗统筹、机关事业单位女职工生育医疗的医疗服务项目及医用材料的使用和管理办法参照基本医疗保险规定执行。属于工伤保险基金支付的医疗服务项目，不分甲、乙类，使用符合规定的医用材料费用，个人不负担。

　　7.特殊病种治疗管理办法

　　经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围：

　　1.恶性肿瘤化疗、放疗；

　　2.重症尿毒症透析治疗；

　　3.器官和组织移植后抗排异治疗；

　　4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

　　5.系统性红斑狼疮治疗；

　　6.再生障碍性贫血治疗。

　　7.血友病。

　　特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日内的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种治疗政策执行，其他医疗费用按门诊就医政策执行。

　　特殊病种治疗发生的医疗费，在职职工承担15%，退休职工承担10%，其余由统筹基金支付。个人承担部分不使用当年帐户资金。

　　8.参保人员转外地就医管理办法

　　（一）参保人员因患罕见、疑难病症，确需转往上级医疗机构就医的，应由副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇职工基本医疗保险转院证明》（以下简称《转院证明》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《转院证明》和《医保证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。

　　（二）转外地就医一般限转往在上海、杭州两地指定的医疗保险定点医疗机构（名单见附件），每次转外地就医限选一家医疗机构，因病确需转往第二家指定的医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见，并报原办理核准手续的医保经办机构备案。

　　可以转往就医的在上海、杭州两地的指定定点医疗机构名单

　　上海市   上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市新华医院、上海市华山医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市长征医院、上海市东方肝胆外科医院、上海市华东医院、上海市肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海市耳鼻喉科医院、上海市传染病医院、上海市妇产科医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市伽马刀医院、上海市仁济医院、上海市曙光医院、中国人民解放军第八十五医院、上海儿童医学中心（上海交通大学附属上海儿童医学中心）、上海市儿童医院（上海交通大学附属儿童医院）、复旦大学附属儿科医院

　　杭州市   浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、省立同德医院、浙江省妇幼保健医院、浙江大学附属口腔医院、杭州市第一医院、解放军一一七医院（仅限体部伽玛刀治疗）、浙江省儿童医院（浙江大学医学院附属儿童医院）、中国人民解放军第四一一医院、中国人民解放军第四五五医院

　　9.院外检查、治疗管理办法

　　参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，应由定点医疗机构填写《宁波市城镇职工基本医疗保险院外检查(治疗)申请表》（以下简称《院外检查(治疗)申请表》），报参保关系所在地的医保经办机构核准。接受检查、治疗的定点医疗机构应凭参保人员《医保证历本》，按经核准的《院外检查(治疗)申请表》内容进行相应的检查、治疗，其发生的医疗费使用医保卡结算。

　　10.代配药管理制度

　　参保人员患慢性疾病且行动不便的，可向市医保经办机构申请办理特殊情况代配药凭证手续。申请代配药的，应由申请人在《宁波市城镇职工基本医疗保险参保人员特殊情况代配药申请表》（以下简称《参保人员特殊情况代配药申请表》）上填写申请理由，定点医疗机构填写申请人病情及治疗意见，并加盖定点医疗机构章，经申请人所在街道（社区）劳动和社会保障救助服务机构盖章确认后，由参保人员持《参保人员特殊情况代配药申请表》和《医保证历本》到市医保经办机构或其委托的医保经办机构办理核准手续。

　　市医保经办机构或其委托的医保经办机构审核同意后出具《宁波市城镇职工医疗保险管理中心配药证明》（以下简称《配药证明》）。《配药证明》限在一家定点医疗机构使用，每次核准有效期为3个月。《配药证明》到期后，若仍需代配药的，参保人员可持原证明到市医保经办机构或其的医保经办机构办理延期手续。

　　11.基本医疗保险基金不予支付范围

　　（一）服务项目类

　　1、挂号费、院外会诊费、病历工本费。

　　2、出诊费、特需医疗服务费。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1、各种美容、健美（美体）项目以及一些非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目。

　　3、各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。

　　4、各种预防、保健性的医疗服务项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等）。

　　5、各种医疗咨询、医疗鉴定（如心理咨询、健康咨询、疾病预测等）。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、助行器等器具。

　　2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。

　　（四）治疗项目类

　　1、同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的医疗费用。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及移植后抗排异治疗发生的相关费用。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）医疗服务设施类

　　1、就（转）诊交通费、急救车费。

　　2、空调费（指不包含在住院床位费内，单独收取的空调费）、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公物赔偿费。

　　3、陪护费、护工费、洗理费、煎药费。

　　4、膳食费（含药膳）。

　　5、文娱活动费、书刊报纸费以及其它特需生活服务费用。

　　（六）其他类费用

　　1、各种不育（孕）症、性功能障碍医疗服务项目（如男性不育、女性不孕治疗）。

　　2、性病检查治疗医疗服务项目。

　　3、工伤、生育医疗费。

　　4、各种科研性、临床验证性的医疗服务项目。

　　5、出国出境期间所发生的医疗费。

　　6、因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费。

　　7、因机动车交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及有其他赔付责任发生的医疗费。

　　8、住院期间加收的其它各类商业保险费。

　　9、以未列入《目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。

　　12.违规处罚及举报奖励

　　根据甬劳社医保[2006]176号文件《关于对参保人员涉嫌违规就医行为的调查处理办法》规定：参保人员有将就医凭证供他人使用、冒用他人就医凭证、虚构事实伪造证明骗取医疗保险待遇等行为，经劳动保障行政部门或医保经办机构经调查核实行为属实的，由医保经办机构全额追回医保基金损失，追回的违规费用全额并入医保统筹基金；劳动保障行政部门按规定给予相应行政处理（处罚）。

　　对于举报骗取医疗保险待遇或骗取医疗保险基金支出行为并署实名的单位和个人，劳动保障行政部门可按《劳动保障监察条例》给予适当的奖励。

　　13.机关工作人员子女医疗统筹、二等乙级及以上革命伤残军人医疗统筹、离休干部配偶医疗统筹病人转外地就医、院外检查治疗、代配药管理制度及基本医疗保险基金不予支付范围管理办法参照基本医疗保险的规定执行。