咸宁市城镇职工（城乡居民）基本医疗保险政策

　　一、城镇职工基本医疗保险

　　（一）参保范围

　　各类用人单位的职工、领取失业保险金人员应参加城镇职工基本医疗保险，其他从业人员可参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。上述人员参加当地职工基本医疗保险，不受其他社会保险关系、户籍、年龄等限制。

　　（二）缴费比例：按年缴费基数10%的比例缴费，其中个人缴费2%，用人单位缴费8%。

　　（三）个人帐户分配：从2012年起，在职人员按年缴费基数的一定比例

　　划入：45岁以下划入2%，46岁以上划入2.5%；退休人员个人帐户划入4.6%。

　　（四）最低缴费年限的规定：个人达到法定退休年龄时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到省规定缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。

　　（五）参加医疗保险享受待遇起止时间：

　　除用人单位职工和领取失业保险金人员外，其他人员首次参加职工基本医疗保险的，从缴费之日起满3个月后开始享受待遇；

　　欠费3个月之内的参保人员，从足额补缴的次月开始享受待遇；

　　欠费超过3个月的，从足额补缴之日起3个月后开始享受待遇。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　用人单位未按规定为职工缴纳基本医疗保险费的，职工患病发 生的医疗费用由用人单位按职工基本医疗保险政策规定的标准予以支付。

　　（六）职工医保住院起付标准和报销比例

　　（七）个人自付：乙类药品5%，特检、特治10%、国产材料与进口材料分别是15%、30%。

　　（八）年统筹基金最高支付限额：按上年度全市在岗职工平均工资6倍确定。起付标准以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院和门诊特殊慢性病医疗费用纳入统筹基金支付范围。

　　（九）职工医保门诊统筹

　　1.门诊统筹基金支付规定：

　　门诊医疗费用先由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由职工门诊统筹基金支付；已评定门诊慢性病的，个人帐户不足支付时，由门诊慢性病配额支付，门诊慢性病配额标准不足支付时，再由职工门诊统筹基金支付。

　　2.门诊统筹待遇：

　　（1）起付标准每人每年100元。

　　（2）报销比例：

　　起付标准以上合规门诊医疗费用，社区卫生服务中心、一级定点医疗机构（含定点药店）为75%。二级定点医疗机构65%；三级定点医疗机构为60%。

　　（3）年最高支付限额为1000元。

　　（十）门诊慢性病待遇

　　1.病种范围： 职工 门诊慢性病分为门诊特殊慢性病（Ⅰ类病种）和门诊一般慢性病（包括Ⅱ、Ⅲ类病种）。

　　Ⅰ类病种：各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重性精神病、高血压（极高危）、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病、老年痴呆症（AD）共21个；

　　Ⅱ类病种：Ⅱ级高血压、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、老慢支、前列腺疾病、痛风、脑梗塞、心脏病、硬皮病、结核病、脑出血、肺气肿、癫痫、抑郁症（含焦虑症、心境障碍）共14个；

　　Ⅲ类病种：慢性胆囊炎（结石）泌尿系统结石、盆腔炎、子宫肌瘤、颈腰椎病、慢性萎缩性胃炎、银屑病共6个，合计41个病种。

　　2.年度支付限额：在一个自然年度内，职工门诊特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基本医疗保险和大病保险年度最高支付限额；Ⅰ类病种按病情和用药剂量核定配额标准；Ⅱ、Ⅲ类病种年度配额标准分别为2200元和1800元。

　　3.合规医疗费报销比例：在职人员报销75%，退休人员报销80%。

　　4.经专家组评定，同时患有多个门诊慢性病的，按配额标准高的病种确定年度配额标准，并在此配额标准的基础上，其它慢性病按下一类慢性病配额标准的50%增加配额，配额病种不超过两个。

　　5.调整评审时间。医保慢性病评审时间每季度调整一次。恶性肿瘤实行直通车在医保窗口直报。

　　二、城乡居民基本医疗保险

　　（一）参保范围

　　本辖区内除城镇职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，不受户籍限制，均可参加城乡居民基本医疗保险。

　　（二）缴费标准

　　2021年城乡居民医保个人缴费320元。按规定享受资助参保政策的困难人员（特困供养人员、孤儿、最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、精准扶贫建档立卡贫困人口、计划生育特困家庭夫妻及其伤残子女等）参加城乡居民医保所需个人缴费资金，由相应的职能部门负责落实。

　　（三）缴费时间

　　1.普通城乡居民缴费期为当年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。

　　2.在校大（中专）学生，缴费期为当年9月1日至11月 30日，待遇享受时间为当年9月1日至次年8月31日。

　　3.新生儿可在其父母任意一方参保地办理城乡居民医保参保登记手续，免缴当年医疗保险费，出生之日起享受

　　当年城乡居民医疗保险待遇，次年以新生儿本人身份参保

　　缴费。

　　4.新生儿在出生当年未能及时办理参保登记手续的，应于次年3月31日前办理出生年度和出生次年度参保登记手续，并按政策规定缴纳次年个人参保费用。

　　5.新生儿办理出生次年度参保登记手续，在出生次年3月31日前办理，并按政策规定缴纳次年参保费用的，次年自1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，不受待遇等待期影响；在出生次年3月31日后办理的，次年参保视为年度中途参保，按《关于实施く咸宁市城乡居民基本医疗保险实施办法＞有关问题的处理意见》（成人社发（2017）27号）“城乡居民年度中途参保”有关规定执行。次年未参保缴费期间和待過等待期内发生的医费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

　　（四）参保地点

　　参保居民可持身份证自行选择到村委会（社区）、邮政储蓄银行、农村商业银行、地税服务大厅缴费参保，学生（幼儿）一律在学校（幼儿园）缴费参保（个人缴费征收统一由咸安区地税局负责）。

　　温馨提醒（我院）：医院门诊、住院收费室放置缴费APP二维码。

　　（五）年统筹基金最高支付限额

　　统筹基金年最高支付限额，按上年度全市城乡居民可支配收入的6倍确定，且不低于12万元。

　　1.城乡居民在一个结算年度内两次及以上在定点医疗机构住院的，起付标准减半。一级医疗机构不执行起付标准减半政策。

　　2.农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等群体市域内住院起付标准一级医疗机构100元，二级专科医疗机构200元，二级综合医疗机构300元，三级专科医疗机构400元，三级综合医疗机构500元。

　　3.农村贫困人口、特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者等群体市域内住院治疗的，基本医保（不含大病保险）政策范围内报销比例一级医疗机构90%，二级综合及专科医疗机构80%，三级综合及专科医疗机构70%。

　　4.参保人员由于下列项目或情形发生的医疗费用，个人要先自付一定比例，剩余医疗费用再按规定比例报销，自费比例为：

　　1）使用乙类药品和血液制品的医疗费用分别为10%和30%；

　　2）使用乙类诊疗项目的医疗费用10%；

　　3）使用综合医疗服务类医用材料、不分国产、进口统一为10%，使用其它类医用材料国产15%、进口30%。

　　（六）门诊慢性病待遇

　　1.市直城乡居民医保

　　1）病种范围：城乡居民门诊特殊慢性病分为Ⅰ类病种(20个)、Ⅱ类病种(10个)。

　　2）年度支付限额：Ⅰ类病种根据具体病种病情、疗程用药情况，年基金最高支付限额9000元；Ⅱ类病种实行年定额配额补助，年基金支付限额1200元；

　　3）报销比例：Ⅰ类病种基金支付比例75%，超过年基金支付限额的纳入住院统筹管理；Ⅱ类病种基金支付比例75%。

　　Ⅰ类病种：

　　各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期、肾功能衰竭期、失代偿期）、器官移植术后门诊抗排异治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重性精神病、高血压（极高危）、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统硬化症、罕见病共20个。

　　Ⅱ类病种：

　　Ⅱ级高血压、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核共10个，共计30个病种。

　　2.咸安区城乡居民医保：

　　城乡居民门诊特殊慢性病分为Ⅰ类病种、Ⅱ类病种。

　　Ⅰ类：各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植术后，门诊抗排异治疗、白血病年基金最高报销9000元。

　　再生障碍性贫血、慢性重型肝炎（抗病毒治疗、肝纤维化）、重型精神病、糖尿病（合并症）、心脏、脑、大血管介入支架（搭桥）术后、血友病、罕见病年基金最高报销3000元。

　　系统性红斑狼疮、帕金森病、帕金森综合症、高血压（极高危）、慢性骨髓炎、类风湿关节炎、重症肌无力、地中海贫血、系统性硬化年基金最高报销2250元。

　　以上病种合规的门诊医疗费按75%报销。

　　Ⅱ类：

　　Ⅱ级高血压、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、脑血管意外后遗症、肺结核年基金最高报销1200元。

　　以上病种合规的门诊医疗费按75%报销。

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