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德州市中医院城镇职工(居民)医疗保险住院患者告知书

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  我院是城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的定点医院,为使您在住院期间能得到优质的医疗服务,出院时及时结算,根据劳动保障部门的要求,现就您住院期间做到和注意的有关事项告知如下,请您配合:

  一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容,您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属,并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。

  二、根据“城镇职工(居民)医疗保险参保病人须于入院2日内(节假日顺延)到医疗保险处办理住院登记备案手续,否则发生的住院费用不予报销”的规定,为此提醒您按规定时间及时办理。(因您的原因造成的延期登记责任,医院不予负责。)

  三、住院期间,请您自觉遵守医院管理,遵守医疗保险有关规定,劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实,如发现您两次无正当理由不在病床,发生的住院费用将不予报销。因此,您不能擅自离开医院,更不能夜间回家居住,如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条,经治医师签字批准后方可离开医院(主治医师只有一次批准权利)。

  四、为减轻您的个人负担,我院将在治疗效果相同的情况下,尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目,和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品,或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属,并经您或您的家属签字同意后方可使用。

  五、本《告知书》经您或您的家属签字后,视为您已经同意上述要求,医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公室。

  感谢您的信赖和配合。 祝您早日康复!


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